افشین ایرجی، رئیس انجمن صنفی کارگزاران بیمه؛ بایدها و نبایدهای طرح جدید الزام رسیدگی به هزینه نسخ دارویی “الکترونیک”
افشین ایرجی، رئیس انجمن صنفی کارگزاران بیمه در اتاق صنعت بیمه در خصوص طرح جدید الزام رسیدگی به هزینه نسخ دارویی الکترونیک توضیحاتی ارائه داد.
به گزارش فرکانس بیمه، افشین ایرجی، رئیس انجمن صنفی کارگزاران بیمه در اظهاراتی در اتاق صنعت بیمه در واکنش به طرح جدید الزام رسیدگی به هزینه نسخ دارویی الکترونیک اظهار کرد:
پیرو الزامات قانونی دیوان محاسبات و مجلس شورای اسلامی مبنی بر حذف کاعذ از فرایند رسیدگی در هزینه های درمان شرکتهای بیمه ، بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران طی بخشنامه ای قدم اول این امر را با موضوع پرداخت نسخ الکترونیک دارویی از ابتدای اسفند ماه بدون دریافت نسخ کاغذی ابلاغ کرد.
لذا بیمه گران از ابتدای اسفند ماه بدون دریافت نسخ کاغذی هزینه های دارویی بیمه شدگان درمان خود صرفا با استفاده از اطلاعات بیمه شدگان در سامانه بیمه گران پایه، نسخ دارویی را رسیدگی و پرداخت نمایند.
دربخشنامه مذکور نیز عنوان گردیده علیرغم باقی ماندن بخشی از مشکلات مرتبط با تبادل داده فیمابین سازمانها و شرکتهای مرتبط با حوزه سلامت به دلیل پایان ضرب‌الاجل تعیین شده از سوی دیوان محاسبات، در قدم اول صرفا در هزینه های دارویی این امر پیاده سازی می‌شود.
با به فال نیک گرفتن این بخشنامه به عنوان سرآغاز الکترونیکی شدن هزینه های درمان و حذف کاغذ از این فرآیند که میتواند سرمنشاء شفافیت و اصلاح بسیاری از مشکلات موجود در صنعت بیمه باشد در ادامه ملزومات پیاده سازی کامل این فرآیند را تقدیم می گردد.
۱- در قدم اول نسخ دارویی که صرفا توسط بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت پذیرش شده اند با فاصله ۱۵ دقیقه تا ۴۸ ساعت بصورت الکترونیکی در اختیار شرکتهای بیمه قرار خواهند گرفت و به فرض اینکه کلیه اسناد الکترونیکی دو سازمان بیمه گر پایه بدون هیچ نقص و مغایرتی به شرکتهای بیمه ارسال میگردد درصورتی که بیمه پایه برخی بیمه شدگان درمان از طریق سایر بیمه گران پایه بوده و یا هیچ بیمه پایه ای ندارند از جمله کارکنان محترم بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که در این بخشنامه هیچ اشاره ای به آنها نشده است و اخذ نسخ کاغذی به هر شکلی برای هزینه دارو ممنوع شده است. لذا تعیین تکلیف وضعیت نسخ دارویی بیمه شدگانی که فاقد بیمه پایه یا فاقد بیمه پایه تامین اجتماعی یا سلامت هستند برای شرکتهای بیمه از اهمیت بسیار بالایی خواهد داشت که در صورت اعطای مجوز برای دریافت نسخ کاغذی برای این بیمه شدگان فرایند اجرایی را با دوگانگی مواجه خواهد نمود.
۲- با توجه به اینکه تمامی پزشکان نسخه نویسی را بصورت الکترونیکی انجام نمیدهند و در صورتی که داروخانه از طریق دسترسی خود نسخه کاغذی پزشک را به الکترونیکی تبدیل نکنند و فرایند بصورت کاغذی پایان یابد با وجود بیمه پایه بیمه شده نحوه استفاده از خدمات بیمه درمان خود چه خواهد شد؟ قطعا بیمه شدگان تضییع حقوق خود در این زمینه را نمی پذیرند و شرکتهای بیمه در عدم دریافت این نسخ دچار چالش خواهند شد که مجوز دریافت برای چنین موارد طرح را از یکپارچگی خارج خواهد نمود.
۳- در ادامه مورد قبلی اگر داروخانه دستورکاغذی پزشک را به الکترونیک تبدیل نماید، یعنی هر دو مرحله نسخه نویسی و نسخه پیچی در داروخانه اتفاق بیافتد و با توجه به اینکه در بخشنامه فوق شرکتهای بیمه از اخذ دستور پزشک برای رسیدگی بدلیل مطابقت سیستمی بیمه گران پایه ، منع شده اند و برای این مورد راهکاری ارائه نشده است!
۴- با توجه به تعداد بیمه شدگان درمان کشور در حدود ۱۸ میلیون نفر و میانگین سه نسخه دارویی در سال به ازای هر بیمه شده، شرکتهای بیمه بایستی منتظر دریافت بخشی از حدود ۴.۵ میلیون نسخه دارویی در ماه بصورت الکترونیک باشند ، راه کار بخشنامه برای رسیدگی به رفع مغایرت این حجم نسخ، ارسال پیامک و دریافت بازخورد بیمه شده جهت احراز صحت اطلاعات نسخ الکترونیکی و انطباق آن با مبالغ پرداختی بیمه شده می باشد، بدون لحاظ تحمیل بارمالی اطلاع رسانی های فوق، این وظیفه میتواند بار پشتیبانی بزرگی برای بیمه گران ایجاد کند که متناسب با ظرفیت فعلی امور مشتریان شرکتهای بیمه نباشد و این امر مستلزم تجهیز سامانه های جانبی رسیدگی خسارت درمان شرکتهای بیمه برای اتوماسیون بخش اعظمی از فرایند مطابقت اسناد برای جلوگیری از بروز چالش در برداشتن قدم اول خواهد بود.
همانطور که در ابتدا نیز مطرح شد این امر بایستی روزی آغاز میشد ولی به نظر میرسد موارد مطروحه فوق مدیریت و نظارت بسیاردقیقی را می طلبد تا بارفع موانع بتوان در اسرع وقت، وارد مراحل بعدی شد و از طرفی موجبات تضییع حقوق بیمه شدگان بدلیل عدم همکاری بخشهایی از فرایند در نسخه نویسی و نسخه پیچی نگردند.
