امید باوند پور، عضو رسمی انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه: افزایش تعرفه‌های خدمات درمانی باعث افزایش حق بیمه‌ها یا کاهش پوشش‌ها خواهد شد

به گزارش فرکانس بیمه، امید باوندپور، دبیر شورای هماهنگی بیمه های تجاری استان کرمانشاه در یادداشتی در فرکانس بیمه نوشت:

مقدمه:

در دنیای پیچیده و همواره در حال تغییر امروز، بیمه‌های مکمل درمانی به عنوان یکی از ارکان اساسی سیستم‌های بهداشتی و درمانی شناخته می‌شوند. این بیمه‌ها، که به منظور پوشش هزینه‌هایی که توسط بیمه‌های پایه تحت پوشش قرار نمی‌گیرند طراحی شده‌اند، نقش حیاتی در تأمین امنیت مالی بیماران و خانواده‌هایشان ایفا می‌کنند. از سوی دیگر، تعرفه‌های پزشکی که شامل هزینه‌های خدمات پزشکی، جراحی، دارو و سایر خدمات مرتبط می‌شوند، به طور مستقیم بر دسترسی افراد به خدمات درمانی با کیفیت تأثیر می‌گذارند. در این نوشته به بررسی بیمه‌های مکمل درمانی و تعرفه‌های خدمات درمانی در ایران می‌پردازیم و تأثیر آن‌ها بر سلامت و معیشت شهروندان را مرور میکنیم.

تعرفه های خدمات درمانی در ایران:

به موجب ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سال ۱۳۷۳ ‌” تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و‌بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.”

با توجه به اینکه مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی در کشور دارای مالکیت های متفاوتی هستند تعرفه های ابلاغی در قالب بخش خیریه _ عمومی غیر دولتی _ دولتی و خصوصی تصویب و ابلاغ می گردد.

خوشبختانه قانونگذار در تعیین تعرفه های بخش خصوصی اختیاراتی را به استان ها اعلا نموده که می توانند با تشکیل کارگروهی  ۵ نفره متشکل از استاندار، ریاست دانشگاه علوم پزشکی ، نماینده بیمه های پایه، نماینده بیمه های تکمیلی و ریاست نظام پزشکی تعرفه های ابلاغی هئیت وزیران در این بخش را با توجه به شاخص های اقتصادی استان تعیین و تصویب نمایند.

نقش تعرفه های پزشکی بر سلامت و اقتصاد جامعه:
تعرفه‌های پزشکی نقش مهمی در سیستم بهداشت و درمان دارند و تأثیر قابل توجهی بر کیفیت و دسترسی به خدمات درمانی می‌گذارند. در ادامه، به برخی از جنبه‌های مهم تأثیر تعرفه‌های پزشکی بر خدمات درمانی اشاره می‌کنم:

1. دسترسی به خدمات: تعرفه‌های پزشکی می‌توانند بر قیمت‌گذاری خدمات درمانی تأثیر بگذارند و در نتیجه، بر توانایی بیماران برای دسترسی به این خدمات اثر می‌گذارند. تعرفه‌های بالا ممکن است برای برخی از بیماران مانعی ایجاد کنند، در حالی که تعرفه‌های مناسب می‌توانند دسترسی به خدمات را تسهیل کنند^۱.
2. کیفیت خدمات: تعرفه‌های پزشکی منصفانه می‌توانند به ارائه‌دهندگان خدمات انگیزه دهند تا خدمات با کیفیت بالاتری ارائه دهند. این امر می‌تواند به بهبود نتایج درمانی و رضایت بیماران کمک کند^۲.
3. پایداری مالی مراکز درمانی: تعرفه‌های مناسب می‌توانند به مراکز درمانی کمک کنند تا از نظر مالی پایدار باشند و خدمات لازم را به بیماران ارائه دهند. تعرفه‌های ناکافی ممکن است به تعطیلی مطب‌ها و مراکز درمانی منجر شود^۳.
4. تأثیر بر بیمه‌ها: تعرفه‌های پزشکی می‌توانند بر نحوه پوشش بیمه‌ای و هزینه‌هایی که بیمه‌ها می‌پذیرند تأثیر بگذارند. تعرفه‌های بالاتر ممکن است به افزایش حق بیمه منجر شوند^۴.
5. تأثیر بر اقتصاد کلان: تعرفه‌های پزشکی می‌توانند تأثیرات گسترده‌ای بر اقتصاد کلان داشته باشند، از جمله بر تورم و هزینه‌های دولتی برای بهداشت و درمان^۳.

تعیین حق بیمه با توجه به تعرفه های درمانی :
تعیین حق بیمه‌های تکمیلی درمانی با در نظر گرفتن تعرفه‌های پزشکی یک فرآیند پیچیده است که عوامل متعددی را شامل می‌شود. در اینجا به برخی از اصول کلیدی و مراحلی که در تعیین حق بیمه‌های تکمیلی مؤثر هستند، اشاره می‌کنم:

1. سقف تعهدات بیمه‌نامه: میزان سقف تعهداتی که در بیمه‌نامه تعیین می‌شود، به طور مستقیم بر مبلغ حق بیمه تأثیر می‌گذارد. هرچه سقف تعهدات بالاتر باشد، حق بیمه بیشتر خواهد بود^۱.
2. نوع پوشش‌ها: نوع پوشش‌هایی که بیمه‌گزار انتخاب می‌کند، از جمله پوشش هزینه‌های بستری، جراحی، دندانپزشکی، زایمان و غیره، بر مبلغ حق بیمه تأثیرگذار است^۲.
3. تعرفه‌های مصوب پزشکی: تعرفه‌های مصوب پزشکی که توسط سازمان‌های دولتی و نظام پزشکی تعیین می‌شوند، مبنایی برای محاسبه حق بیمه‌های تکمیلی هستند. با این حال، بیمه‌های تکمیلی ممکن است تعهدی به این تعرفه‌ها نداشته باشند و خود اقدام به تعیین مجدد تعرفه کنند^۳.
4. فرانشیز بیمه‌نامه: فرانشیز، مبلغی است که بیمه‌گزار در صورت وقوع خسارت قبل از پرداخت توسط بیمه‌گر، باید پرداخت کند. میزان فرانشیز انتخابی نیز بر مبلغ حق بیمه تأثیر دارد^۲.
5. دوره انتظار بیمه‌نامه: دوره انتظار، مدت زمانی است که بیمه‌گزار باید پس از خرید بیمه‌نامه منتظر بماند تا بیمه‌نامه فعال شود. این دوره می‌تواند بر مبلغ حق بیمه تأثیر بگذارد^۲.
6. شرایط خاص بیمه‌گزار: سن، جنسیت، سابقه پزشکی و سایر شرایط خاص بیمه‌گزار نیز در تعیین حق بیمه مؤثر هستند

افزایش تعرفه‌های خدمات درمانی می‌تواند تأثیرات قابل توجهی بر شرکت‌های بیمه و سلامت جامعه داشته باشد. از یک سو، شرکت‌های بیمه‌ای ممکن است با افزایش هزینه‌های پوشش درمانی روبرو شوند که می‌تواند منجر به افزایش حق بیمه‌ها یا کاهش پوشش‌های بیمه‌ای شود. از سوی دیگر، افزایش تعرفه‌ها می‌تواند بر توانایی افراد برای پرداخت هزینه‌های درمانی تأثیر بگذارد و در نتیجه، بر دسترسی به خدمات درمانی و کیفیت مراقبت‌های سلامت تأثیر منفی داشته باشد.

برای جامعه، افزایش تعرفه‌های درمانی می‌تواند به افزایش پرداخت مستقیم از جیب مردم منجر شود، که این امر می‌تواند بر میزان فقر در کشور تأثیر بگذارد و برخی از بیماران را مجبور کند که از درمان‌های ضروری صرف نظر کنند. همچنین، افزایش تعرفه‌ها می‌تواند بر روی بیمه‌گذاران سازمانی و مشکلات مالی سازمان‌های بیمه‌گر تأثیر بگذارد و به چالشی برای شرکت‌های بیمه تکمیلی تبدیل شود.

در نهایت، تعادل بین تأمین مالی مناسب برای خدمات درمانی و حفظ دسترسی و کیفیت مراقبت‌های سلامت برای همه افراد جامعه، یک چالش مهم است که نیاز به برنامه‌ریزی دقیق و مدیریت منابع دارد.

تعادل مناسب بین حق بیمه و تعرفه های درمانی :

برقراری تعادل مناسب بین حق بیمه و دسترسی به خدمات درمانی یکی از چالش‌های اصلی در حوزه بیمه و سلامت است. برای دستیابی به این تعادل، می‌توان از راهکارهای زیر استفاده کرد:

1. تنظیم دقیق تعرفه‌های پزشکی: تعرفه‌های پزشکی باید به گونه‌ای تنظیم شوند که هم از منافع ارائه‌دهندگان خدمات درمانی محافظت کنند و هم برای بیمه‌شدگان قابل دسترس باشند^۱.
2. طراحی طرح‌های بیمه‌ای متنوع: ارائه طرح‌های بیمه‌ای مختلف با پوشش‌ها و سطوح متفاوت می‌تواند به افراد اجازه دهد تا بر اساس نیازها و توانایی‌های مالی خود، بیمه مناسب را انتخاب کنند^۱.
3. حمایت دولتی: دولت‌ها می‌توانند با ارائه یارانه‌ها یا حمایت‌های مالی، به افراد کم‌درآمد کمک کنند تا بتوانند حق بیمه مناسبی پرداخت کنند و به خدمات درمانی دسترسی داشته باشند^۲.
4. استفاده از فناوری‌های نوین: به‌کارگیری فناوری‌های جدید می‌تواند به کاهش هزینه‌های اداری و مدیریتی بیمه‌ها کمک کند و در نتیجه، حق بیمه کمتری را به بیمه‌شدگان تحمیل کند^۱.
5. توسعه بیمه‌های گروهی: بیمه‌های گروهی می‌توانند با ایجاد پوشش برای تعداد زیادی از افراد، هزینه‌های مرتبط با حق بیمه را کاهش دهند^۱.
6. مدیریت ریسک: شرکت‌های بیمه باید با استفاده از روش‌های مدیریت ریسک، خطرات مرتبط با پوشش‌های بیمه‌ای را کاهش دهند تا بتوانند حق بیمه مناسب‌تری ارائه دهند^۱.
7. آموزش و افزایش آگاهی: آموزش و افزایش آگاهی عمومی در مورد اهمیت بیمه و نحوه استفاده از خدمات درمانی می‌تواند به کاهش هزینه‌های درمانی و بهبود استفاده از خدمات بیمه کمک کند^۱.

این راهکارها می‌توانند به ایجاد یک سیستم بیمه‌ای پایدار و عادلانه کمک کنند که هم برای بیمه‌گران و هم برای بیمه‌شدگان منفعت دارد. اگر به اطلاعات بیشتری نیاز دارید یا سوالات خاصی در این زمینه دارید، لطفاً اطلاع دهید تا بتوانم کمک‌های بیشتری ارائه

خدمات درمانی در استان کرمانشاه :

با توجه به تصویب تعرفه های پیشنهادی هئیت وزیران در کمیته استانی کرمانشاه به نظر باید بازیگران حوزه سلامت با حساسیت بیشتری به کیفیت خدمات درمانی نظارت کنند.

انتظار می رود سازمان نظام پزشکی و دانشگاه علوم پزشکی بیش از پیش بر رعایت تعرفه ها و ارائه خدمات مطلوب به آحاد جامعه نظارت داشته داشته و ابزار کنترلی مناسب را برای جبران زیان های وارده به مردم در نظر بگیرند.

دانشگاه علوم پزشکی باید با تقویت مراکز درمانی دولتی و کاهش بار مراجعات به مراکز درمانی خصوصی از ایجاد هزینه مضاعف برای بیماران خودداری نمایید.

شرکت های بیمه ای تکمیلی با بررسی ریسک های بیمه ای و همچنین استفاده از ابزار های در اختیار مانند اعمال فرانشیز مناسب بر بیمه نامه ها و جلوگیری از پذیرش شرایط غیر فنی می توانند  افزایش حق بیمه را کنترل نمایند.

صدا و سیما و دانشگاه علوم پزشکی و سایر بازیگران این عرصه با توجه به پایین بودن هزینه پیشگیری نسبت به درمان در راستای فرهنگ سازی و پایش سلامت جامعه طرح های قابل اجرا ارائه داده و اجرایی نمایند. بررسی فشار خون، قند خون، کلسترول خون و … جامعه از اهمیت بالایی برخوردار است.

سازمان ها و نهاد های متقاضی بیمه درمان تکمیلی با در نظر داشتن اهمیت حمایت از منابع انسانی و همچنین با توجه به افزایش ریالی مبلغ حق بیمه به دلیل افزایش تعرفه های درمانی راهکارهای حمایتی برای افزایش تعداد بیمه شدگان در نظر داشته باشند.

در نهایت باید در نظر داشت مشکلات مالی حوزه اقتصاد درمان در صورتی که تدبیر، همت، دلسوزی و هماهنگی برای برطرف نمودن آن اندیشیده نشود قطعا موجب خواهد شد که بیمار جز رنج بیماری درد بی پولی را نیز احساس کند.